☆传统手术和激光治疗,有没有先后顺序?激光治疗较传统手术更简单,治疗所需时间短,损伤更小,在门诊治疗即可,当时即可回家,眼睛表面无伤口,治疗过程中无痛苦,治疗后需遵医嘱给与眼药水点眼,监测眼压,按时复查。很多患者复查后可减少甚至无需继续点眼药水。当病情发展,单纯激光无法达到控制病情的目的时,需要加用降眼压药水。当病情进一步恶化,眼压控制不好时,考虑传统手术。但一些患者就诊时已经错过可以依靠激光治疗控制青光眼病情的时机,这时只能依靠传统手术治疗。☆激光治疗适合哪些类型的青光眼患者?并非所有青光眼患者都适合激光治疗。对于原发窄角青光眼,一眼发作青光眼,另一眼建议及时行虹膜激光治疗,预防青光眼发作。对于就诊前发作次数少,查房角没有完全粘连的患眼,建议及时行虹膜激光治疗。当原发青光眼发作时,眼压控制不满意,可考虑周边房角成形,协助控制眼压。对于原发开角青光眼,选择性激光小梁成形(SLT)也是不错的选择。☆不同类型的激光治疗都有什么作用?做完可以不再复发吗?如上所述,不同类型激光针对不同青光眼,青光眼不同时期而起作用,具体采用何种激光方式,需要根据患者情况而定。简言之,激光可以帮助打开房水流出的通路,促进眼压的下降,避免青光眼的恶化。由于患者就诊时的病情不同,激光的作用能维持的时间长短不同。有些只有房角窄的早期青光眼患者,激光治疗可以避免青光眼发作,不再复发。☆激光治疗后眼压可以长期保持正常吗?能延缓视力下降吗?激光治疗后眼压控制情况与患者的病情有关,越是早期的患者,激光治疗后眼压维持正常的时间越长,眼压控制得越好,视野损伤的可能性越小,视力下降的速度越慢。这里强调一点,青光眼的损伤首先表现视野的损伤,即所看到的范围大小。到晚期,才表现在视力的下降。☆双眼可以同时做激光治疗吗?一般,我们建议双眼分开治疗,以避免激光治疗后眼压的增高。双眼同时做激光治疗,也是可以的,需考虑患者的病情,并监测眼压。☆一只眼睛急性发作,另外一只眼睛是否也需要做激光治疗?一只眼睛急性发作,另外一只眼睛建议做激光治疗。☆什么情况下可能会治疗失败?有失明的风险吗?当虹膜很厚时,有可能一次激光治疗未能达到治疗目的,或者激光孔再次封闭,或者一个激光孔不足以达到治疗目的,我们可以再次激光治疗。若眼压控制不满意有失明风险,激光治疗本身不会导致失明,但是激光治疗后严密监测眼压是避免失明的关键。☆激光治疗后,眼压没有明显下降,怎么办?激光治疗后,眼压没有明显下降,应寻找眼压下降不满意的原因,对因治疗。☆做过激光治疗,还需要长期用降眼压的药吗?怎么用?根据病情而定。☆激光治疗后一段时间,眼压再次升高怎么办?寻找眼压再次升高的原因,对因治疗。可考虑加药或手术。☆激光治疗后的——眼压升高、胀痛、眼睛充血、一直流泪、眼睛里有多余光线、视力下降、眼干,分别是怎么回事?应该如何处理?激光治疗后的——眼压升高、胀痛、眼睛充血-----马上就诊,加药控制眼压。——一直流泪、眼睛里有多余光线、视力下降、眼干----控制激光治疗后的炎症反应,加用干眼症眼水。一般很快能改善。☆激光治疗后常规用药,瞳孔缩得非常小,是怎么回事?如何处理?术后发现瞳孔变大,怎么办?激光治疗前常常用缩瞳药,瞳孔会变小,激光治疗后,停用缩瞳药后,瞳孔将自行恢复正常。术后瞳孔一般不会大于正常,患者眼压高会导致瞳孔变大,有些青光眼发作未及时控制,瞳孔变大甚至永远不能恢复。因此及时就诊十分重要。本文系黄映湘医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
YAG虹膜激光的作用ND:YAG激光适用于闭角性青光眼,通过激光让房角(下水道入口)增宽,但不改变小梁网(下水道)本身排水的功能,所以仅能减少急性发作。可用于临床前期未发作过的眼睛,或者是发作次数少,损伤不严重的眼睛。但因为激光后利用的还是原来的房水排出通道,所以可能仍会排水不畅,出现慢性眼压升高,要每月随访眼压。在日常生活中仍要注意,一次性饮水不要太多,300毫升以内,想喝的话可以过1-2小时多喝几次,不要在暗室停留时间太长,注意开灯。 激光需知激光后一周内要按时点眼药水,可以促使形成大小合适的激光孔,一周后和6周后可以复诊观察激孔是否够大,不够大的话可以加一次激光扩大一点。 激光后,患者还是青光眼,还要定期复查,一旦发现眼压升高,说明小梁网(下水道)排水能力不足,要及时应用降眼压药物,控制眼压,避免因眼压高损伤视神经。如药物控制眼压不理想要及时手术治疗。 激光前后用药激光前用药:如有对下列药水的过敏史或有哮喘史,应告知医生,严重的患者不能激光。激光前需要滴1个半小时左右的眼药水: 先滴毛果芸香碱,10分钟一次共点6次, 然后滴阿法根,普南扑林各1次,间隔10分钟。 激光需有家属陪同,点药后会有轻度眉弓处胀痛不适,不影响激光。注意点眼药水时不能戳伤角膜(眼黑),否则会造成无法激光。 激光后用药:激光结束后,休息20分钟,激光眼点普南扑林一次。 激光后在家用药1周:毛果云香碱 一天4次,点一周停。 普南扑林,一天4次,点一周停。 阿法根一天2次,点3天停。 一周后门诊复查,观察激光孔及眼压情况,可能需扩大激光孔。 6周后再次复查。 如激光前有青光眼发作史或者检查房角有损伤,则要根据医生指导在激光前后另需加用降眼压药物,并且激光后仍可能需要长期用1-2种药物控制眼压。 本文系赫雪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目的:研究Uitra Q-YAG玻璃体消融术治疗飞蚊症患者的初步疗效及安全性。 方法:对2017-01/2017-08在本医院眼科临床确诊为玻璃体混浊的患者17例20眼纳入研究,所有患者均行视力、眼压、裂隙灯、散瞳查眼底、B超检查,并记录玻璃体混浊物的形态,排除眼底病变。玻璃体浑浊的形态多为Weiss环,半透明絮状或致密纤维膜状。均排除外伤与眼内病变所致混浊。所有患者均由同一有经验医师行YAG玻璃体消融术,对比分析治疗后1个月飞蚊症状缓解情况。结果:行问卷调查,根据患者问卷得分将术后症状改善程度分为基本无改善(1-2分)、部分改善(3-5分)、显著改善(6-10分)。1个月后无改善3眼,部分改善12眼,显著改善5眼,所有患者无1例并发症发生。结论:YAG玻璃体消融术治疗飞蚊症安全有效。对于年龄45岁左右患者,因玻璃体后脱离导致的玻璃体混浊,治疗效果更佳。关键词:飞蚊症 ND/YAG 激光/玻璃体消融术
糖尿病性视网膜病变,若眼底出现新生血管,就应做眼底激光治疗,否则视网膜可能大出血,引起其他并发症,导致失明,或引起新生血管性青光眼。激光治疗可以减少视网膜的新生血管,防止黄斑水肿、渗出和视网膜玻璃体出血,减少视功能的损害。但有时也有激光治疗后出现暂时的视力下降,究其原因常见的有:⑴.糖尿病性视网膜病变,激光治疗多是增殖前期病变和增殖期病变治疗,有的患者眼底病变已到期了容易玻璃体易发生出血时期,激光治疗后刚后发生玻璃体大出血,患者视力明显下降,也可能不做激光治疗,玻璃体也会发生大出血,正好是做完激光后促使出血发生。玻璃体出血时患者会眼前有黑影飘动,出血若波及黄斑,视力急剧下降。少数患者可能发生大出血,视力下降很明显,这时可根据中医辨证论治,服中药凉血止血,活血化瘀效果显著。⑵.患者以前有过玻璃体出血病史,视网膜前的玻璃体形成前膜,激光治疗时视网膜前膜吸收了激光的部分能量,使膜产生收缩,牵视网膜,使视网膜上的新生血管破裂而产生大出血,出血进入玻璃体内使视力下降。⑶.有时激光治疗会导致视网膜下纤维化伴脉络膜新生管形成,从而严重影响中心视力导致视力丧失。⑷.激光后中心视力可能下降、周边视野缩窄、旁中心暗和暗适应功能减退。旁中心暗点经过数周或数月后可遂渐消失。⑸.视网膜广泛性激光术后也可引起黄斑水肿,或使原有的黄斑水肿加重,影响视力。⑹.激光治疗前视力已有明显下降者,光凝后的预后要差一些,对黄斑水肿患者,只要血管改变已到黄斑部,都会引起黄斑区的毛细血管内皮细胞的屏障功能破坏,通透性增加,以及微血管瘤渗漏形成,严重影响视力。⑺.老年人有核性白内障,激光治疗时,核内黄色素吸收蓝光多,使晶体内温度升,热效应和光化学效应使白内障发展加快,视力下降。尽管激光治疗糖尿病性视网膜病变有一些并发症,但仍是当今治疗糖尿病性视网膜病变最有效的方法。控制好血糖,积极改善患者全身情况,重视激光后定期随访观察,配合中药治疗,改善视功能,提高生活质量。
一次激光光凝治疗需要20分钟左右。眼底激光治疗的次数取决做那种激光治疗。黄斑水肿的激光治疗一般为一次,3-4个月后如黄斑水肿不好转,可重复激光治疗。增生性视网膜病变需要全视网膜光凝,一般需3- 4次完成激光治疗,每次间隔一周,最短不少于4天。总的光斑数量在1000点左右。分次激光治疗的目的是减轻激光光凝对眼组织的损伤,避免激光治疗的副作用。 本文系王红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
眼底激光光凝术,是治疗多种眼底疾病的有效方法,俗称眼底“打激光”,是利用热效应(使眼底组织发生变性)或光化学效应(如光动力)治疗眼底疾病的方法。它是20世纪60年代发展起来的眼底疾病治疗技术。激光器历经红宝石激光、氩激光、染料激光、多波长激光、固体激光、TTT激光以及PDT激光器。 一,眼底打激光可以起哪些作用? 光凝可以封闭渗漏点,减少渗漏、减少视网膜水肿及玻璃体出血的机会,破坏毛细血管闭塞区以减少新生血管因子形成,促使已有的新生血管退缩,预防再长新生血管,保护有用视功能(如治疗糖尿病视网膜病变,静脉阻塞等疾病);它也可帮助封闭视网膜裂孔,防止孔源性视网膜脱离。 视网膜干性裂孔激光术后,全视网膜光凝术后,眼底“打激光”需要根据医生建议在合适的干预期进行治疗,如果治疗及时,则可维持患者现有视力并阻止病程进一步发展。 二,眼底打激光是否影响患者视力? 激光治疗眼底病为无痛性治疗,疗效确切,具有创伤小,恢复快的特点,另外激光不是放射线,对人体无伤害,对正常组织无损害,可不需住院,不影响工作生活和学习。 有时患者接受治疗后会感到暂时性视物模糊,轻度视力下降,一般过段时间能够恢复。但也有少数患者在激光治疗后视力明显下降,可能与激光后黄斑水肿加重、新生血管出血、纤维膜收缩引起黄斑水肿有关,也可能与就诊时疾病已经到晚期有关,此时要到门诊就诊,请医生帮助找到视力下降的原因。 三,眼内激光治疗的过程 充分散瞳 滴表面麻醉眼药水 医生安装眼部激光接触镜 在激光接触镜的引导下,将激光瞄准病变组织后击射,即可对病变视网膜进行光凝治疗 开始治疗至治疗结束的时间根据病情轻重或病变的范围有所不同? 四,眼底激光前中后的注意事项 激光治疗前需要与医生进行沟通,了解激光治疗的目的及注意事项。 全身情况良好,如伴有全身病如糖尿病高血压等,血糖、血压等需控制稳定。 治疗前一晚要有充足的睡眠。 激光治疗时要配合医生保持稳定姿势,眼睛不能随意转动,以免意外灼伤黄斑中心或大血管,严重影响视力。 激光治疗后当天不要用手揉眼,最好不看电视或过度用眼,避免做剧烈运动。 快速散瞳后的治疗约4-6小时后瞳孔会恢复正常。 做完激光治疗要定期复查,如果病变进一步发展,反复多次的激光治疗是有必要的。
误区一:认为“得了糖尿病视网膜病变不能打眼底激光,激光越打视力越差”。这种观点是不科学的,眼底激光的目的是减少需氧面积,减少新生血管形成,诱导已形成的新生血管退行,也就是说对于大面积的无灌注区必须早期给予激光治疗并覆盖足够的视网膜,才能使新生血管停止生长和萎缩。全视网膜激光光凝通常分3~4次完成,有的患者在两次激光间隔期间视力下降,实际是由于病情自然发展导致的,并非激光所致。误区二:“血糖正常,眼底病就不发展了”。这个观点是片面的。真正严格控制血糖和血压,能降低糖尿病对眼睛引起的损伤。然而,几次的血糖测量正常并不代表已严格控制了血糖,在实际生活中,无论1型还是2型糖尿病患者都无法真正做到严格的控制血糖,所以病情会随着时间的推移趋于加重。尽管我们无法做到真正的严格控制血糖,但是尽可能的平稳控制血糖、减少血糖的波动还是可以在一定程度上延缓眼底病变的发展速度。误区三:“糖尿病视网膜病变可以治愈”。这种观点也是不科学的。糖尿病视网膜病变是糖尿病的并发症之一,同糖尿病一样,目前只能延缓和控制,并不能治愈。现代的激光、药物、手术等治疗可以延缓和控制病情,但并不能恢复已经丧失的视力。
眼底激光光凝术俗称“打激光”,常用的为氩氪离子激光器,利用热效应在视网膜上形成密集的光凝点,光凝可以封闭渗漏点,以减少视网膜水肿和玻璃体出血的机会。光凝也可以破坏毛细血管闭塞区以减少新生血管的产生。已经有新生血管形成的视网膜病变,激光能够使异常的新生血管消退,阻止其进一步发展,保存有用的视功能,明显降低视力丧失的比率。如果激光治疗进行的及时,也就是说在视力丧失之前做,则可能保存或挽救患者的视力。但不可能会恢复之前的视力,部分患者经治疗后视力还会略有降低,这都属于正常现象。此种治疗方法可比喻为“丢车保帅”,舍去部分周边视力,重点保护有用的中心视力。激光光凝是当今治疗糖尿病性视网膜病变有效、方便的治疗方法。当然,激光治疗也有一定的副作用,比如暂时性视物模糊,轻度视力下降,一般过段时间能够恢复。但也有少数患者在激光治疗后视力明显下降,这多和激光后黄斑水肿加重、新生血管出血、纤维膜收缩引起黄斑脱离有关,也与治疗偏晚有关。需要提醒的是,即使做完激光治疗也要定期复查,如果病变进一步发展,反复多次的激光治疗是有必要的。
糖尿病性视网膜病变在轻型的时候可以通过定期随访观察,发现病变及时处理来进行有效控制。这里所指的眼底病变包括视网膜的出血,渗出,棉絮斑,新生血管,黄斑水肿等等。待到病变发展到一定程度,医生会建议你进行眼底激光治疗,它以大大降低病人完全视力丧失的风险。但是常常有人在门诊告诉我说他听说隔壁某某或者某个熟人打了激光视力下降了,因而十分恐惧。必须明确的是激光是目前经过大规模临床试验证实的治疗增殖性糖尿病视网膜病变最好的办法,确切有效,它可以大大降低病人视力丧失的风险。即便有些患者可以先采用其他方法如眼内注射抗新生血管药物,但最终还需要用激光让眼底比较长期的稳定下来。通常完成全视网膜光凝需要4-5次,个别的采用多点激光的可以2-3次完成。激光治疗引起视力下降的原因主要有两个方面:一是激光可能引起周边暂时性视物发暗。激光后周边视物发暗与激光斑烧灼有关,一般3月到半年后可以恢复。二是激光可引起黄斑水肿或原有黄斑水肿加重,这并不少见,延长激光间隔时间可以减轻水肿的程度,如果激光治疗后黄斑水肿仍不能消退,可行眼内注药如抗-VEGF或者激素进行治疗,玻璃体腔注药对黄斑水肿的治疗已经经过若干大规模临床试验证实,确实有效,可以大大保护患者视力,但是这种治疗可能不是一蹴而就,需要在全身情况控制良好的基础上进行比较长期的联合治疗。我想说明的是在选择治疗方式的过程中不要过于依赖某一个人的个人经验,要在医生指导下按照临床指南进行。任何治疗都是有利有弊,如果是比较成熟的技术和指南都是经过了千万次锤炼形成的经验和准则。眼底激光后出现视力下降的原因多数是以上两种但不局限于此,它的治疗也许是一个比较长期的过程,控制好血糖血压血脂,维持比较好的生活习惯,在医生指导下有针对性性逐步治疗,多数会有一个比较稳定的结果。
激光治疗是目前治疗糖尿病视网膜病变最经济有效的方案,在防止疾病的进展中具有不可替代的作用。可以破坏视网膜的无灌注区,降低视网膜的缺血反应。进行光凝可以显著减少5年内视力严重下降的风险。尽管激光是目前最经济、有效,也是应用最为广泛的治疗方法,但由于激光光凝治疗是一项破坏性治疗,本身不能提高视力,且由于其光和热等对局部血管和组织的损伤,在治疗过程中还可造成许多并发症。李晟等回顾性研究456例859眼科门诊糖尿病性视网膜病变激光治疗患者,对激光治疗后发生继发出血、黄斑水肿、视功能损伤等激光并发症进行总结,发现继发出血9眼(1.05%),黄斑水肿494眼(57.51%),视功能下降767眼(89.29%)。刘凌等观察76例141眼光凝患者,发现视野缺损者达93眼(65.9%)。其中视野缺损多为永久性损伤。视野是关键视功能之一,如果视野过小,即使视力完全正常,就如同戴着两个镜筒生活,只能看见正前方的物体,根本无法感知周边环境,无法完成正常的日常生活。视野与视网膜的解剖定位是精确对应的,视网膜的激光损伤将造成相应视野缺损。各个方向的视野均通过屈光系统投射在视网膜的特定点上,由该点的光感受器细胞(包括视锥细胞和视杆细胞)接受光信号,将该光信号转变为电生理信号通过双极细胞传递给视网膜神经节细胞,再由视网膜神经节细胞的轴突汇聚成视神经,传递到外侧膝状体后换元,最终通过视放射到达大脑皮层形成视觉。在DR的光凝治疗中,激光能量汇聚于视网膜色素上皮,其产生的光和热损伤使视网膜色素上皮及其邻近的光感受器等结构发生破坏,一方面使耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替,减少视网膜组织耗氧量,促使缺氧区视网膜新生血管退化并阻止它们再生,从而减少出血、渗出和机化物形成,避免玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等严重并发症的发生;另一方面光感受器的破坏必然造成该点不能接收光信号的刺激,形成视觉电生理信号,在视野检查时则表现为该处视敏度降低或丢失,也就是视野缺损。由于西医缺乏针对性的激光光凝保护方法,我们试图在中医中药方面找到突破。国家级名老中医、“燕京韦氏眼科”流派第四代传人韦企平教授在钻研名老中医宝贵经验的基础上,结合自己多年来辨治糖尿病视网膜病变的临床经验,提出在光凝后口服目络通方并联合复方樟柳碱穴位注射的方法保护DR光凝术后残存视野的方法。韦老认为临床中DR需进行光凝治疗者,多为消渴日久,阴虚血燥、脉络瘀阻,而致损伤目络者。此类患者久病伤阴,肾阴不足,阴虚血瘀,脉络不畅,甚至脉络破损,故视网膜可见出血或新生血管。而激光高热高亮属火热阳邪,骤然灼烧视网膜,体内阴虚和火热外邪搏结,瞬间产生有形之瘀胶结与视网膜上,使玄府瘀闭,目络不通,神光不明。故韦老认为治疗上需以清热凉血、通络祛瘀为主。目络通方由生地、丹参、当归、川芎、鸡血藤、丝瓜络、路路通、太子参、枳壳、桔梗组成,方中生地滋阴凉血、养阴润燥,丹参活血祛瘀通经,两者共为君药,当归、川芎、鸡血藤养血活血而不留瘀,辅以丝瓜络、路路通化瘀通络、引血入脉为臣,枳壳、桔梗一升一降,理气化滞、调畅气机为佐药,方中妙用性平之太子参健脾益气,而非人参、党参峻补之品以防虚不受补、气郁化火,实乃本病内有阴虚燥热、外感火热阳邪,不可不防。韦老治疗血症,法于前贤、精研《血症论》,但又不限于家传九方,也不拘于“止血、化瘀、宁血、补虚”的前后套路,而是根据症候和发病特点变通遣方用药,审因论治,热者凉之、瘀者化之,虚者补之、实者泻之,又根据精于权衡各法之利弊。本病阴虚火旺迫血妄行者,主张不可单纯凉血止血,以防凉药太过有寒凝留瘀之弊。方中选用丹参补气活血,因其有功同四物之效,而路路通、丝瓜络为韦老治疗小血管闭阻常用药对,又韦老治血虚,尤重理气,必助气行血以防补血药物之滋腻耗气。 另外,韦老考虑到激光治疗后急性期血管骤然受热,火热疼痛之邪易使血管痉挛、收缩,失去正常收缩舒张功能的特点,主张在服用滋阴凉血、活血化瘀中药的同时,辅以复方樟柳碱太阳穴注射。太阳穴有清肝明目、通络止痛的作用,又因其靠近眼眶、血管丰富的特点,是常用的眼科治疗穴位。复方樟柳碱是为数不多的我国原创的治疗药物之一,由301医院宋琛教授发明创制,是普鲁卡因和氢溴酸樟柳碱的复合制剂,其中樟柳碱可接触血管平滑肌痉挛,普鲁卡因有止痛的作用,两者于太阳穴注入后既可清肝明目、通络止痛,也可迅速扩张小血管并舒缓局部血管的痉挛,用于治疗DR激光之后的视网膜瘀血阻络的损伤往往有奇效。 光凝术后视网膜外层瘢痕形成,相应部位产生瘢痕,视野检查提示光凝点与视野缺损点完全对应